红谷滩区医疗保障局关于2025年法治政府建设年底报告

区委全面依法治区委员会：

2025年，红谷滩区医疗保障局深入学习贯彻党的二十大和二十届四中全会精神，锚定习近平法治思想核心要义，以医保基金管理突出问题专项整治工作为总抓手，持续深化法治医保建设，推动执法监管、普法宣传、队伍建设协同发力。现将我局2025年法治建设工作总结报告如下。

一、主要工作情况及成效

（一）深化思想引领，筑牢法治医保根基

坚持把习近平法治思想作为法治建设的“定盘星”，持续完善“第一议题+专题研讨+实践研学”学习机制。将《医疗保障基金使用监督管理条例》及新修订医保监管政策，结合“红小依课堂”“每周一课”开展学习。创新“廉政+法治”教育模式，组织干部职工赴廉政教育基地开展警示教育3次，参与“百万网民学法律”知识竞赛，全局干部职工答题合格率、参与率均达100%，形成“学法学规、用法守法”的浓厚氛围。

（二）强化组织保障，健全法治工作体系

一是完善领导机制。区医保局高度重视医保领域执法工作，定期召开班子会议，精准传达省市医保部门关于行政执法工作的最新要求，研究解决执法流程优化、政策宣传创新等重点问题。二是细化制度保障。结合医保基金专项整治要求，制定《红谷滩区医疗保障基金交叉检查管理办法》《红谷滩区医疗保障基金重点检查管理办法》《红谷滩区医疗保障基金专项检查管理办法》和《南昌市红谷滩区医疗保障局关于做好医保基金监管举报线索处理工作的通知》，规范监督举报工作流程及监管检查重点；研究制定《红谷滩区医疗保障局关于开展趋利性执法问题排查整治工作方案》，并开展趋利性执法风险隐患排查工作。三是强化队伍建设。聘请专业老师为执法人员开展执法培训2次，组织执法人员与兄弟县区医保局开展交叉学习，提升实战能力。

（三）聚焦专项整治，提升基金监管效能

一是强化引导机构自查自纠。通过分管领导挂片督导、开展警示教育与定向约谈，引导定点医药机构主动自查退回违规使用的医保基金。截至目前，已组织定向约谈4次，曝光典型案例76起，推动250家医药机构完成自查自纠，累计退回违规基金403.71万元。二是严格开展执法检查。组建三支专项检查组，对定点医药机构实施全覆盖现场检查；同步建立每周成果分析会机制，以“晒成绩、议策略”倒逼执法人员加压奋进。截至目前，通过现场检查追回违规医保基金348.57万元，对84家医药机构+1名参保人做出行政处罚，罚款合计178.18万元。综上，共计挽回医保基金损失及罚没款930.46万元。三是精准挖掘移送线索。通过数据排查、现场检查及投诉举报多维度梳理违规疑点数据，及时移送相关部门，形成处置合力。截至目前，累计向相关单位移送违规线索52例（区纪委8例、南昌大学第二附属医院纪委4例、洪都中医院纪委2例、驻南昌航空大学纪检监察组1例、驻华东交通大学纪检监察组1例、江西省胸科医院纪检监察室1例、区公安分局5例、区卫健委10例、区市场局20例），其中，向各级纪检监察部门移送医保领域相关线索17例。四是从严肃清行业风气。灵活运用协议管理、约谈教育、支付资格扣分等手段，在完成违规问题处置的同时强化对违规主体的震慑。截至目前，共33家机构中止医保服务协议1-6个月（其中27家为检查中止），37家机构解除医保服务协议（其中8家为检查解除），约谈违规机构负责人85人次，完成支付资格扣分50例涉及130家医药机构。

（四）深化规范执法实践，筑牢文明公正根基

一是严格落实行政执法人员持证上岗和亮证执法制度。行政执法人员在行政执法过程中，均提前主动出示行政执法证件，并通过文字、音像等方式，对执法活动进行记录归档，实现执法行为留痕和可回溯管理。二是严格落实法制审核和集体讨论制度。针对重大法制决定，设置专人专岗进行审核、聘请外部律师出具法律意见、召开案件集体讨论会议的决策流程，积极发挥法制审核和集体讨论制度在重大决策和推进依法行政中的作用，确保行政决策、案件处理合法合规。三是严格落实行政执法公示制度。在区政府网站信息公开专栏，对我局的机构设置、医保最新政策、行政执法决定进行公开和及时更新，方便群众查阅，接受社会监督，我局行政处罚案件的公示率达100%。

二、主要存在的问题

一是理论学习能力尚需提升。重业务、轻学习的思想依然存在，对法律法规学习不深，对行政执法程序的学习不透，理论联系实际的深度和广度也不够，执法人员分析问题和解决问题的能力有待提高。二是执法队伍专业化水平有待加强。面对复杂医保违规案件，部分执法人员在证据固定、法律适用等方面仍需提升。

三、下一步工作打算

一是强化执法能力培训。主动对接省市医保部门及外部法律专业机构，邀请行业专家围绕《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心医保法律法规，开展系统化、专业化培训，全面提升执法人员的法治素养和实战能力。二是加大重点领域执法监管力度。充分发挥智能监控系统的预警和监管作用，强化对定点医药机构的事前预防和事中管控。聚焦医保基金监管等关系群众切身利益的重点领域，加大执法检查力度，对查处的违规违法行为，严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定依法处置，全力守护医保基金安全。