按照区委部署，2025年3月25日至2025年5月26日，区委第三巡察组对我局党组进行了巡察。2025年8月23日，区委第三巡察组向我局党组反馈了巡察意见。

按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、党组及主要负责人组织落实整改情况

（一）深化思想认识，凝聚整改共识。局党组第一时间传达学习区委巡察工作要求及反馈意见，组织班子成员及全体干部专题研讨，切实把思想和行动统一到巡察部署上来，以高度政治自觉投身整改，形成全员参与、上下联动的工作格局。

（二）全面认领问题，细化整改举措。严格落实巡察整改要求，对反馈问题不回避、不遮掩，逐条梳理归类，将反馈的11个方面问题，细化分解为41个具体问题，提出了94条整改措施，并制定整改落实方案，建立“台账式管理+销号制落实”体系，明确目标、内容、时限及责任主体。党组书记、局长带头领责，班子成员履行“一岗双责”，层层压实整改责任。集中整改期内，已完成整改问题41个；已完成整改措施94条。

（三）主动接受监督，强化过程管控。加强与区纪委监委、区委组织部、区委第三巡察组及巡察办的沟通对接，定期报送材料、通报情况。自觉接受各方监督，对整改不力、拖延应付的严肃追责问责，确保整改任务落地见效。

二、集中整改进展情况

（一）强化基金风险研判方面

1.落实医保基金运行分析

已建立医保基金季度运行分析机制，联合结算、财务部门开展专题分析，系统研判基金支付趋势、风险隐患及定点医药机构支出情况，形成分析报告。

2.抓实对违法违规行为的总结分析

一是根据分析报告，制定定点医药机构培训方案，按期开展培训，强化规范化管理。

二是梳理全年异常事项清单，提炼共性典型问题并编制年度分析报告。

3.对医保领域开展深入调研

健全调研工作长效机制，完成2025年度专项调研并形成调研报告，按计划研究确定年度调研主题，推动调查研究常态化执行。

（二）规范基金运行管理方面

4.完善行政执法检查制度

完善行政执法制度体系，制定完成医保基金交叉检查、重点检查、专项检查等一系列管理制度。

5.充实行政执法力量

一是已向上级部门汇报行政执法力量不足的现状，积极争取人员编制支持。

二是强化对现有执法人员的系统化培训，科学统筹执法任务，提升执法人员监管能力与工作效能。

三是充分调度现有在编执法干部，划分三个执法工作组开展全覆盖检查，进一步整合工作力量、凝聚工作合力。

6.规范行政处罚

一是已完成全量行政案卷的梳理工作，对其中缺失调查终结报告的案卷，均按规范要求补充完善到位。

二是已对执法人员行政执法程序规范进行培训，确保执法人员熟练掌握并严格遵守行政处罚相关程序要求。

三是落实“双审双查”审核机制，针对重大、疑难案件，严格执行常规案审流程，同步做好进展情况的及时报批工作。

7.降低对第三方机构的依赖

一是强化对现有执法人员的系统化培训，提升执法人员监管能力与工作效能。

二是运用大数据开展智能核查，已通过智能监测系统追回部分违规基金，同时对第三方机构出具的核查结果进行全面复核。

三是包案领导已全程参与案件处置环节，统筹协调关键工作，及时解决案件推进中的堵点难点问题。

8.强化对第三方机构医保履约情况的监管

一是已建立第三方机构考核机制，明确量化指标与考核方法。

二是已常态化开展履约监督，规范第三方检查服务。

（三）提升经办服务质效方面

9.畅通服务评价渠道

一是规范12345平台接收服务评价的流转流程及反馈时限，确保群众提交的相关服务评价能及时流转至本单位，做到“接诉即办、闭环管理”。同时在窗口全覆盖配备“好差评”评价终端设备，由医保中心梳理群众评价，对不满意的评价及时与参保人联系，了解实际情况，做好解释说明并在后续工作中避免此类事件发生。

二是通过多种渠道加大线上服务平台推广力度，提升群众知晓率和使用率，同时在公众号增设评价投诉版块，目前评价投诉功能运行良好。

10.提升医保服务事项办理质效

一是修订完善人员管理考核办法，对超时办理、扣款不符等问题案例复盘剖析，优化经办流程和岗位设置，以绩效考核压实工作责任，保障业务规范高效办理。

二是严格落实市级内控管理规程，梳理优化经办业务流程，常态化开展风险自查，落实初审、复核、复审、审批全流程管控，明晰岗位职责规范，确保医保结算拨付精准无误。

三是强化绩效考核与业务培训，抓实责任意识和风险警示教育，提升经办人员业务能力与操作水平，从源头减少经办差错和超时办理；已针对出现核算失误的人员严肃绩效扣分、通报约谈。

11.从严规范医保业务审核

一是全面自查前后台及转移接续业务台账，逐项补齐短板漏洞；严格执行业务台账管理制度及三级审核机制，规范台账管理、完善信息记录，实现业务经办全程可追溯。

二是落实人员考核及内控管理相关制度，严格执行初审、复审、抽检全流程审核，明晰岗位职责、规范结算程序。定期开展内控检查，对手工报销案件全面核查，追回基金损失。已对失职人员严肃问责、通报约谈并纳入绩效考核。依托常态化自查自纠与第三方核查，杜绝同类问题重复发生。

12.推进落实智慧医保村村通

一是制作“村村通”培训手册，前往卫生院对村医开展实操培训。

二是主要领导带队前往村卫生室进行现场督导，保障基层设备规范使用。

13.加快对外伤违规医保基金的追回

一是对已查实的违规医保基金完成全额追回；对拒不退回违规基金的，依法送达稽核文书并移交公安机关协助处置，同步健全外伤报销审核机制。

二是已建立外伤核查工作机制，明确责任时限，强化多元催缴，推动基金追回工作闭环管理。

三是对符合立案标准的进行行政处理，必要时移交公安等部门。截至目前，暂无符合立案标准的案件。

（四）医保政策宣传扩面方面

14.拓宽宣传覆盖面

一是制作政策宣传折页，如“家庭账户共济”“异地就医”“居民待遇”等，在参保群众高频出入的服务场景精准投放。

二是微信公众号推出“红小依说医保”漫画解读政策，组织全区医保经办人员及定点医药机构负责人，依托朋友圈、社区网格群广泛转发宣传推文。

三是利用全区定点医药机构政策培训会契机，详细进行医保政策解读。

四是联合区政数局开展直播宣讲，用群众喜闻乐见的方式进行医保政策解读。

五是结合2026年城乡居民基本医疗保险宣传活动开展“五进”宣传，提升政策知晓率。

15.主动抓实医保参保扩面工作

一是建立与社保部门的数据共享，同时在社保经办窗口设置标识牌，主动提醒企业及时办理医保单位开户手续，2025年成功推动138家企业完成医保开户。

二是联合税务部门通过企业工作群推送医保增员提示，督促企业及时办理职工参保手续。

三是通过企业服务群，不定时发布参保操作指引，并安排专人实时在线答疑，并成功引导企业线上办理职工参保。

四是开展存量企业精准提醒，对已开户未参保企业进行定向短信告知，推动政策信息直达全覆盖。

五是编印发放《职工医保政策宣传手册》，并在医保经办大厅设置的宣传展架上投放，同时深入基层开展专题宣讲，提高群众政策知晓率。

六是加强与税务部门协作，已梳理移交欠费单位信息，协同推进医保欠费催缴工作。

16.提升政策培训质效

常态化开展定点机构政策培训，已明确年度培训频次，强化政策解读与实操指导。

（五）主动接受社会监督方面

17.完善社会监督员参训、意见征集与情况反馈工作

2025年已组织两次社会监督员医保政策培训，全面收集意见建议并及时反馈落实。同时，规范社会监督员选聘工作，邀请社会监督员参与现场检查，常态化开展政策培训及现场检查工作。

（六）完善行政执法体系方面

18.明确稽核退款与执法罚款界定标准

一是上会审议通过专项请示划定处罚边界，已明确处罚标准。严格落实上级部署，对各类检查移交、投诉举报及欺诈骗保相关问题，均依规立案。

二是已强化对现有执法人员的系统化培训，提升执法人员业务能力与工作效率。

19.规范案件移交流程

一是已明确移交各环节的程序要求与责任划分，严格履行签字手续。

二是加强与公安协同，建立协同工作机制，按需已多次组织召开联席会议，会商解决案件移交过程中的各类问题。

20.加大疑案重案查处力度

深化公检法联动协作，牵头建立协同工作机制，提升复杂案件立案查处率。

21.抓实协同检查工作

已制定跨部门协同检查工作机制，已联合卫健、市监开展百余次联合检查，着力提高联合检查次数占全年检查总次数的比重。

22.从严处置投诉举报案件

一是制定医保基金监管举报线索处理机制，规范投诉举报核查流程。

二是建立“回头看”计划，按照计划依法处置违规机构。

（七）严管两定机构履约方面

23.加强集中带量采购监管

一是已组织相关医疗机构负责人开展约谈，通报违规事实、宣讲政策要求并督促限期整改。

二是健全集采履约常态化监管机制，并建立月度通报制度，保障中选产品规范采购使用。

24.实现稽核检查全覆盖

一是制定《年度稽核检查计划》，全面排查重点监管对象，加大重点机构检查频次。

二是制定行政检查计划与年度工作计划，强化行政检查与日常稽核检查的统筹衔接，目前已完成辖区内监管对象全覆盖检查。

25.严管高值耗材费用审核

已对相关机构开展专项检查，在日常审核中，强化数据监测，防范基金套用风险。截至目前暂未发现此类问题。

26.规范药店门诊统筹执行工作

定期对药店进行巡查，重点检查处方单、门诊病历及问诊记录等是否规范齐全，已依规处置违规机构并追回资金。

27.督促医疗机构规范票据管理

已针对相关机构未主动提供医保结算单据问题进行约谈，明确窗口职责，定期抽查督导，保障群众结算权益。

28.严抓落实实名购药

一是已约谈药店，加强对药店落实实名就医购药规定执行情况的监督检查，对存在违规行为的药店依法严肃处理。

二是已在微信公众号发布投诉举报公告，鼓励群众对医药机构违规行为进行举报。

（八）堵塞基金监管漏洞方面

29.严防“人亡卡活”

一是通过省医保信息平台获取死亡数据，精准终止参保关系并建立台账；对上级下发的死亡数据，及时提醒镇街核查确认，确保全部及时终止参保状态。

二是明确死亡人员医保信息维护的操作流程、责任主体和时间要求，指导镇街规范开展工作。

三是加强与区民政局协商共享火化数据，通过数据比对，进一步防范“人亡卡活”问题。

四是针对死亡人员医保个人账户刷卡购药金额较大、情节恶劣的情况，从严处置。

30.强化特困群众就医监管

一是已拟订与红谷滩区民政部门救助协同制度，强化跨部门线索互通及违规核查处置。

二是加强对特困群众医保违规行为的查处力度，对违规人员和医疗机构进行严肃处理，截至目前未发现此类问题。

31.规范远程诊疗管理

一是强化远程诊疗监督检查，已严肃处理违规医疗机构，约谈相关负责人，督促医疗机构及时备案与第三方机构的合作事项，确保整改要求落实到位。

二是严格落实医保服务协议规定，依据定点医疗机构医保服务协议相关条款，已通知辖区定点医疗机构按要求报备与第三方机构的医疗服务购买事项。

（九）整治医养结合违规行为方面

32.从严处理违规收取住院床位费的行为

已开展对辖区有住院资质的医疗机构床位费的监督检查，集中约谈有住院资质的医疗机构，明确住院床位费的收取标准和范围，对违规收取住院床位费的行为进行严肃处理。

33.从严核实通过挂床住院违规套取医保基金的情况

一是已对有住院资质的医疗机构进行突击检查。

二是在现场核查时，已对住院总费用低、用药占比异常低的病例进行重点筛查。

34.从严监管违规结算医保基金的行为

一是已对医疗机构外送患者的违规诊疗行为开展坚决查处，举一反三延伸整治，组织辖区一级及以上医疗机构召开集中约谈会，压实医疗机构主体责任。

二是严格落实医保服务协议要求，规范医疗机构第三方服务购买行为，严禁医保费用 “代结算”，并对辖区定点医药机构开展协议解读培训。

（十）提升资金使用质效方面

35.规范集采结余留用资金管理

一是做好每批次结余留用金的核算、审核与拨付。

二是建立通报与共享机制，将每批次结余留用金额明细及拨付对象、进度，均第一时间通报至区卫健委。

三是出台集采医保资金结余留用实施细则，并跟踪医疗机构结余留用金使用情况。

36.强化救助资金规范使用

组织财务人员学习财政资金管理、财经纪律相关文件，明确资金使用范围、严禁非规定支出，持续加强政策学习提升业务能力；同时优化报销审核流程，规范报销凭证审核闭环管理，杜绝违规支出、确保资金专款专用。

（十一）规范业务档案管理方面

37.推进医保基金业务档案电子化管理

一是已经严格落实南昌市医保局相关通知要求，将我区门诊慢特病审批工作委托给具备资质的市属三级、县区二级公立定点医疗机构受理，审批后通过线上方式流转申办材料，并登记好相关台账。

二是出台相关档案电子化管理制度，明确档案电子化管理的适用范围、实施阶段及责任分工，进一步规范门诊慢性病申办材料的管理。

三、下一步工作安排

（一）巩固整改成效，严防问题反弹。对已完成整改任务，定期开展“回头看”，对照台账逐项核查销号，重点核查问题解决、举措实效及制度执行情况，杜绝“整改一阵风”。对长期坚持任务，细化阶段性目标，强化动态管控并优化调整举措，确保成效经得起检验。同时畅通监督举报渠道，主动收集意见建议，及时回应社会关切。

（二）健全长效机制，提升治理效能。坚持“当下改”与“长久立”相结合，针对巡察反馈问题背后的制度漏洞和管理短板，系统梳理修订医保基金监管、参保服务等领域配套制度，形成用制度管权管事管人的长效机制。深化“台账式管理+销号制落实”方法，延伸至日常业务全流程，推动责任落实常态化、工作推进规范化。加强干部队伍建设，通过专题培训、岗位练兵提升履职能力，强化责任担当。

（三）深化成果转化，赋能医保发展。推动巡察整改与医保工作深度融合，将整改中好经验转化为提质增效举措。聚焦群众急难愁盼，以整改实效优化服务流程、提升基金监管效能、完善支持政策体系。加强与各监督部门协作，融入常态化监督格局，以更严标准、更实作风推动全区医保事业再上新台阶。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0791-83830671；邮政信箱：江西省南昌市红谷滩区茶园街366号市民中心2207办公室，邮编：330038，电子邮箱：2804003788@qq.com。