各设区市医疗保障局、卫生健康委：
为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管、规范医疗服务行为的决策部署，落实省委、省政府关于深化医保基金管理突出问题整治的工作要求，打通跨部门监管堵点，凝聚监管合力，提升治理效能，从根本上遏制医保基金跑冒滴漏，规范医疗服务行为，省医保局联合省卫健委共同构建“医保精准查问题、医院全面改问题、卫健深入治问题”“查改治”联动工作机制。本机制适用于全省各级医保部门、卫健部门及医保定点医疗机构。
一、组织形式
省医保局与省卫健委成立“查改治”联动工作组（以下简称“省联动工作组”），省联动工作组实行“双组长、双联络人”制度，由省医保局、省卫健委主要负责同志任省联动工作组组长，两部门分管领导任副组长，相关处室同志任组员，统筹协调“查改治”工作。省医保局基金监管处、省卫生健康委医政处主要负责同志任“双联络人”。省联动工作组负责统筹协调全省“查改治”工作重大事项，通报“查、改、治”各环节工作进展，研究解决跨部门突出问题和重大疑难案件，评估全省协同监管成效，定期召开办公会议，形成会议纪要印发执行。各设区市参照本机制，建立本级医保和卫健部门“查改治”联动工作机制，明确责任分工和专职联络人员，并报省联动工作组备案，确保全省“查改治”工作上下贯通、政令畅通、协同高效。
二、职责分工
（一）医保部门：牵头负责“查问题”
统筹开展医保基金全覆盖监督检查与深化整治，依法排查、查处定点医疗机构医保违法违规行为，督促整改到位。健全与卫健部门双向协同机制，双向移送监管线索、案件并反馈核查结果，相互参与对方的专项行动。共享医保监管、处罚及履约数据，为卫健行业治理提供数据支撑。
（二）定点医疗机构：全面负责“改问题”
严格落实医保基金使用与医疗服务规范主体责任，针对检查发现的问题制定整改方案并报医保、卫健部门备案。逐项整改并举一反三建立自查自纠长效机制，严防问题反弹复发。强化内部管理，提升信息化水平，完善内控制度，规范诊疗流程和收费行为，增强医务人员医保基金规范使用和合规意识，将个人评先评优、绩效考核、职称晋升与其挂钩。
（三）卫健部门：牵头负责“治问题”
针对医保部门通报或移送的违法违规问题，从行业监管角度深挖根源、制定系统治理措施，督促医疗机构规范诊疗行为和收费行为。对违规机构、人员及整改不力者依法实施行业惩戒，落实医务人员不良执业行为记分，并与医务人员医德考评相结合，强化考评结果应用。共享医疗机构执业许可、医师注册及行业处罚信息，完善行业制度，从源头规范医疗服务。健全与医保部门双向协同机制，双向移送监管线索、案件并反馈核查结果，相互参与对方的专项行动，及时提供医疗专业判断及相关政策资料。共享卫健监管、处罚及履约数据，为医保行业治理提供数据支撑。
三、工作内容
（一）医保精准查问题：筑牢监管第一道防线
全省各级医保部门要聚焦欺诈骗取医保基金、违反诊疗规范过度诊疗、串换药品诊疗项目收费、虚构医疗服务、分解收费、重复收费等突出问题，联合卫健部门牵头组织开展全省医保定点医疗机构全覆盖监督检查和深化整治行动。对跨区域、涉案金额大、社会影响恶劣的重大疑难线索，由省联动工作组提级督办、联合攻坚。
严格规范线索移送管理，细化线索移送清单，明确移送标准、时限和材料要求。医保部门在作出行政处罚决定后，应及时将违反诊疗规范、违反收费标准、医疗质量安全、医德医风建设等行业监管类线索及案件查处情况移送同级卫健部门。医保部门接收到卫健部门的线索后，应立即进行线索核查。线索核查处理完毕后须及时将核查结果书面反馈移送方，构建“移送—受理—核查—反馈”全链条闭环管理体系。
（二）医院全面改问题：压实主体整改责任
针对医保部门监督检查及线索核查确认的问题，定点医疗机构要切实履行整改主体责任，对照问题清单逐条制定整改措施，建立问题整改台账，实行“销号管理”，做到问题不查清不放过、整改不到位不放过、责任不落实不放过，确保问题整改见底清零，同时应举一反三、建章立制。整改完成后，应向医保、卫健部门提交书面整改报告。
（三）卫健系统治问题：实现源头标本兼治
卫健部门要针对医保部门移送的共性问题、突出问题和系统性问题，深入分析行业监管漏洞和制度缺陷，从行业管理层面制定系统性治理方案，开展专项治理行动，从源头规范医疗服务行为。
建立全省统一的行业惩戒联动机制，对于被医保部门实施医保支付资格记分管理的医疗机构及相关医务人员，卫健部门应同步落实医疗机构及医务人员不良执业行为记分，并与医务人员医德考评相结合，强化考评结果应用；情节严重的，应依法采取暂停执业、吊销执业资格等惩戒措施。卫健部门在发现涉嫌欺诈骗保线索后应及时移送同级医保部门。
深入总结监管实践经验，系统梳理医疗服务行业存在的共性问题和制度漏洞，持续优化诊疗规范、绩效考核等行业管理制度，推动医疗机构建立健全内部管理和自我约束机制，实现“查处一案、警示一片、治理一域”的效果。
（四）完善联合惩戒体系：构建长效监管格局
医保部门联合卫健部门对医疗机构整改情况进行联合验收，验收结果作为医保协议续签、医保拨付比例调整、医疗机构等级评审等的重要依据；验收不合格的，责令限期重新整改，整改期间暂停相关医保基金拨付。
建立全省统一的跨部门失信联合惩戒“黑名单”制度，将定点医疗机构骗取医保基金情节严重、受到重大行政处罚，医疗机构被吊销执业许可证、医务人员被吊销执业证书等严重违法失信行为纳入失信联合惩戒“黑名单”，实现全省信息共享、结果互认。
医保部门对列入“黑名单”的机构和人员，依法采取解除医保服务协议、中止医保支付资格、暂停医保费用结算、追回全部违规医保基金，终止定点协议等惩戒措施；卫健部门依法采取暂停执业、吊销执业资格、执业记分等惩戒措施，真正形成“一处违法、全省受限”的联合惩戒合力。
四、工作要求
（一）以会商联动为抓手，凝聚协同监管合力
建立省、市、县三级常态化会商机制，定期召开工作例会，遇重大疑难案件、跨区域事项、重大政策调整等及时召开专题会，统筹审议方案、通报进展、协调问题、处置案件。健全双联络人制度，明确专人负责日常对接、信息流转和材料报送。省联动工作组及时通报工作进展，年终开展全面总结评估。
（二）以纪律规矩为底线，压实各方工作责任
各级部门要将线索移送及时率、核查完成率、整改到位率、联合惩戒落实率、问题复发率应用于年度绩效、平安建设、行风建设考核。对推诿扯皮、失职渎职、落实不力及泄露秘密、徇私舞弊的单位和个人，依规依纪严肃追责。严格执行回避、保密和数据安全规定，严禁泄露个人隐私、案件信息及工作秘密。
（三）以能力建设为支撑，夯实长效运行基础
制定全省培训计划，分级分类开展政策法规、诊疗规范、执法办案等专题培训，提升协同监管专业能力。各地要结合本工作机制，出台具体细则，细化工作措施、配强监管力量，保障各项任务落地见效。
江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会
2026年6月24日
（此件主动公开）
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